- ✓Özel Sağlık Sigortası (ÖSS), tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS) ve seyahat sağlık sigortası — üç farklı ürün, farklı kapsam.
- ✓Anlaşmalı kurumlarda direkt ödeme (provizyon sistemi); anlaşmasız kurumlarda sigortalı öder, sonra faturayı sigortacıya ibraz eder (indemnity).
- ✓Beyan edilmeyen mevcut hastalık (pre-existing condition) istisnadır — sigortacı reddedebilir. Pre-authorization (ön onay) kritik ameliyatlarda şart.
- ✓Tazminat hesabı: sigorta poliçesi limiti içinde fatura − muafiyet − katılım payı (co-payment). Pratikte %10-25 sigortalıda kalabilir.
- ✓Zamanaşımı 2 yıl (TTK m.1420). Tazminat reddi durumunda yazılı başvuru + 15 iş günü bekleme + SKTK başvurusu süreci uygulanır.
Özel sağlık sigortası milyonlarca Türk için SGK'nın tamamlayıcısı, ama tazminat süreci çoğu zaman kafa karıştırıcı. Anlaşmalı kurum, anlaşmasız ret, pre-existing istisna, provizyon vs indemnity — her biri ayrı kurallar. Bu yazıda sağlık sigortasının tazminat sürecini, ret durumlarını ve itiraz yollarını ele alıyoruz.
Üç Farklı Sağlık Sigortası Ürünü
| Ürün | Kapsam | Tipik Prim/yıl |
|---|---|---|
| Özel Sağlık Sigortası (ÖSS) | Ayakta + yatarak tedavi, anlaşmalı özel hastane, SGK yerine | 8.000-40.000 TL |
| Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) | SGK\'nın karşılamadığı farklar (doktor seçimi, özel oda fark) | 1.500-5.000 TL |
| Seyahat Sağlık Sigortası | Yurt dışı acil tıbbi yardım, vize için zorunlu | 200-2.000 TL |
İki Tazminat Sistemi
1. Provizyon (Direkt Ödeme)
Sigortalı anlaşmalı hastaneye gider, kimlik ile poliçe bilgisini gösterir. Hastane sigortacıyla provizyon (ön onay) yapar; sigortalı sadece katılım payı (co-payment) öder. Fatura direkt sigortacıya gider.
- Avantaj: Sigortalı ön ödeme yapmaz
- Dezavantaj: Anlaşmalı kurum listesi sınırlı
- Kritik: Pre-authorization büyük işlemlerde şart
2. Indemnity (Geri Ödeme)
Anlaşmasız kurumda tedavi alıyorsanız: Sigortalı faturayı öder, belgeyi sigortacıya ibraz eder. Sigortacı poliçe limitleri içinde ödeme yapar (genelde 15-30 gün içinde).
- Avantaj: Her hekim/hastane seçimi mümkün
- Dezavantaj: Ön ödeme gerekli
- Kritik: Belgeler eksiksiz olmalı (reçete, epikriz, fatura)
Standart Kapsam
- Yatarak tedavi: Ameliyat, hastane konaklama, yoğun bakım, ilaç, anestezi
- Ayakta tedavi: Doktor muayenesi, tahlil, görüntüleme, fizik tedavi
- İlaç: Reçeteli ilaçlar (poliçe limitine göre)
- Diş: Genelde ek kloz (standart poliçelerde yoktur)
- Göz: Ek kloz (gözlük, lens, LASIK)
- Gebelik-doğum: Genelde 9-12 ay bekleme süresi + ek kloz
- Check-up: Yıllık sağlık kontrolü
- Psikiyatri: Ek kloz, sınırlı seans
Tipik İstisnalar
- Pre-existing conditions: Poliçe öncesi mevcut hastalıklar. Beyan edilmediyse red, edildiyse ek prim veya istisna.
- Kozmetik: Estetik ameliyat, plastik cerrahi (tıbbi gereklilik hariç)
- Obezite cerrahisi: BMI koşulu olmadıkça istisnadır
- Tüp bebek / kısırlık tedavisi
- Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (HIV dahil)
- Psikiyatrik ve psikolojik tedavi (ek kloz şartıyla kapsam içi)
- Doğuştan anomaliler
- Savaş, terör, intihar girişimi
- Alternatif tıp: Akupunktur, homeopati, tamamlayıcı tıp
Pre-existing Condition — En Tartışmalı Kalem
Sigortalı poliçe başlangıcı öncesi mevcut bir hastalığı sakladıysa, sigortacı ödeme yapmaz. Bu "beyan yükümlülüğü" (disclosure obligation) TTK m.1435 ile düzenlenir.
Pre-authorization (Ön Onay)
Kritik ve pahalı işlemlerde (ameliyat, kanser tedavisi, MR çekimi) sigortacıdan önceden onay alınması şart. Süreç:
- Doktor işlem gerekliliği raporunu hazırlar
- Hastane pre-auth formuyla sigortacıya yollar
- Sigortacı medical team ile değerlendirir
- 24-72 saat içinde onay/ret geri döner
- Onay olmadan yapılan işlem ödemesi reddedilebilir
Tazminat Hesaplaması
Tipik değerler:
Muafiyet: 0 veya 500-5.000 TL
Katılım Payı: %0-%25
Örnek: 50.000 TL ameliyat faturası, poliçe yıllık limiti 500.000 TL, muafiyet 1.000 TL, katılım %10. Net ödenen: (50.000 − 1.000) × (1 − 0,10) = 44.100 TL. Sigortalı kendi cebinden 5.900 TL öder.
Tazminat Süreç Adımları
- Tedavi alınır (anlaşmalı direkt, anlaşmasız ön ödeme)
- Belge toplama: fatura, reçete, epikriz, tanı kodu (ICD-10)
- Online portal veya fiziki başvuru ile sigortacıya ibraz
- Sigortacı medical team değerlendirmesi
- Onay varsa ödeme (15-30 gün), yoksa yazılı ret
- Sigortalı itiraz ederse: Yazılı başvuru → 15 iş gün bekleme → SKTK
Sık Sorulan Ret Sebepleri
- "Pre-existing condition": Mevcut hastalık iddiası.
- "Kozmetik müdahale": Tıbbi gereklilik sorgulanır.
- "Pre-auth yok": Ön onaysız yapılan işlem.
- "Kapsam dışı tanı": Teminat dışı hastalık.
- "Bekleme süresi dolmadı": Yeni poliçede bazı tedaviler 6-12 ay bekler.
- "Anlaşmasız kurum tarifesi üstü": Sigortacı "makul ücret" ile sınırlı ödeme yapar.
✓ Kritik işlemler öncesi pre-auth al
✓ Anlaşmalı kurum listesini düzenli kontrol et
✓ Fatura, reçete, epikriziyle başvur (eksik belge red sebebi)
✓ ICD-10 tanı kodu belgelerde bulunsun
✓ Ret alınırsa yazılı itiraz 2 yıl zamanaşımı içinde
✓ SKTK 120k altı dosyalarda zorunlu yol
Sık Sorulan Sorular
SGK olan biri özel sağlık sigortası yaptırabilir mi?+
Seyahat sigortası Schengen vizesi için yeterli mi?+
Poliçe yenilemesi ret edilebilir mi?+
Tamamlayıcı sağlık sigortası neyi kapsıyor?+
Kaynaklar
- Özel Sağlık Sigortası Genel Şartları — SBM/SEDDK
- TTK m.1435 — Sigortalının beyan yükümlülüğü
- SEDDK — Sağlık Sigortası Yönetmelikleri
İlgili yazılar: Poliçe okuma rehberi, Rapor itiraz süreci, SKTK başvuru rehberi.
Mevzuat değişiklikleri, yeni hesaplama araçları ve hasar dosyalarından pratik notlar — haftada bir, sadece değerli olduğunda.
İstediğiniz zaman tek tıkla abonelikten çıkabilirsiniz. E-posta adresiniz üçüncü taraflarla paylaşılmaz.