Özel Sağlık Sigortası Tazminat Rehberi: Provizyon, Indemnity, Red

Özel sağlık sigortası milyonlarca Türk için SGK'nın tamamlayıcısı, ama tazminat süreci çoğu zaman kafa karıştırıcı. Anlaşmalı kurum, anlaşmasız ret, pre-existing istisna, provizyon vs indemnity — her biri ayrı kurallar. Bu yazıda sağlık sigortasının tazminat sürecini, ret durumlarını ve itiraz yollarını ele alıyoruz.

Üç Farklı Sağlık Sigortası Ürünü

İki Tazminat Sistemi

1. Provizyon (Direkt Ödeme)

Sigortalı anlaşmalı hastaneye gider, kimlik ile poliçe bilgisini gösterir. Hastane sigortacıyla provizyon (ön onay) yapar; sigortalı sadece katılım payı (co-payment) öder. Fatura direkt sigortacıya gider.

• Avantaj: Sigortalı ön ödeme yapmaz
• Dezavantaj: Anlaşmalı kurum listesi sınırlı
• Kritik: Pre-authorization büyük işlemlerde şart

2. Indemnity (Geri Ödeme)

Anlaşmasız kurumda tedavi alıyorsanız: Sigortalı faturayı öder, belgeyi sigortacıya ibraz eder. Sigortacı poliçe limitleri içinde ödeme yapar (genelde 15-30 gün içinde).

• Avantaj: Her hekim/hastane seçimi mümkün
• Dezavantaj: Ön ödeme gerekli
• Kritik: Belgeler eksiksiz olmalı (reçete, epikriz, fatura)

Standart Kapsam

1. Yatarak tedavi: Ameliyat, hastane konaklama, yoğun bakım, ilaç, anestezi
2. Ayakta tedavi: Doktor muayenesi, tahlil, görüntüleme, fizik tedavi
3. İlaç: Reçeteli ilaçlar (poliçe limitine göre)
4. Diş: Genelde ek kloz (standart poliçelerde yoktur)
5. Göz: Ek kloz (gözlük, lens, LASIK)
6. Gebelik-doğum: Genelde 9-12 ay bekleme süresi + ek kloz
7. Check-up: Yıllık sağlık kontrolü
8. Psikiyatri: Ek kloz, sınırlı seans

Tipik İstisnalar

1. Pre-existing conditions: Poliçe öncesi mevcut hastalıklar. Beyan edilmediyse red, edildiyse ek prim veya istisna.
2. Kozmetik: Estetik ameliyat, plastik cerrahi (tıbbi gereklilik hariç)
3. Obezite cerrahisi: BMI koşulu olmadıkça istisnadır
4. Tüp bebek / kısırlık tedavisi
5. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (HIV dahil)
6. Psikiyatrik ve psikolojik tedavi (ek kloz şartıyla kapsam içi)
7. Doğuştan anomaliler
8. Savaş, terör, intihar girişimi
9. Alternatif tıp: Akupunktur, homeopati, tamamlayıcı tıp

Pre-existing Condition — En Tartışmalı Kalem

Sigortalı poliçe başlangıcı öncesi mevcut bir hastalığı sakladıysa, sigortacı ödeme yapmaz. Bu "beyan yükümlülüğü" (disclosure obligation) TTK m.1435 ile düzenlenir.

Pre-authorization (Ön Onay)

Kritik ve pahalı işlemlerde (ameliyat, kanser tedavisi, MR çekimi) sigortacıdan önceden onay alınması şart. Süreç:

1. Doktor işlem gerekliliği raporunu hazırlar
2. Hastane pre-auth formuyla sigortacıya yollar
3. Sigortacı medical team ile değerlendirir
4. 24-72 saat içinde onay/ret geri döner
5. Onay olmadan yapılan işlem ödemesi reddedilebilir

Tazminat Hesaplaması

Örnek: 50.000 TL ameliyat faturası, poliçe yıllık limiti 500.000 TL, muafiyet 1.000 TL, katılım %10. Net ödenen: (50.000 − 1.000) × (1 − 0,10) = 44.100 TL. Sigortalı kendi cebinden 5.900 TL öder.

Tazminat Süreç Adımları

1. Tedavi alınır (anlaşmalı direkt, anlaşmasız ön ödeme)
2. Belge toplama: fatura, reçete, epikriz, tanı kodu (ICD-10)
3. Online portal veya fiziki başvuru ile sigortacıya ibraz
4. Sigortacı medical team değerlendirmesi
5. Onay varsa ödeme (15-30 gün), yoksa yazılı ret
6. Sigortalı itiraz ederse: Yazılı başvuru → 15 iş gün bekleme → SKTK

Sık Sorulan Ret Sebepleri

1. "Pre-existing condition": Mevcut hastalık iddiası.
2. "Kozmetik müdahale": Tıbbi gereklilik sorgulanır.
3. "Pre-auth yok": Ön onaysız yapılan işlem.
4. "Kapsam dışı tanı": Teminat dışı hastalık.
5. "Bekleme süresi dolmadı": Yeni poliçede bazı tedaviler 6-12 ay bekler.
6. "Anlaşmasız kurum tarifesi üstü": Sigortacı "makul ücret" ile sınırlı ödeme yapar.

Kaynaklar

• Özel Sağlık Sigortası Genel Şartları — SBM/SEDDK
• TTK m.1435 — Sigortalının beyan yükümlülüğü
• SEDDK — Sağlık Sigortası Yönetmelikleri

İlgili yazılar: Poliçe okuma rehberi, Rapor itiraz süreci, SKTK başvuru rehberi.